만성췌장염

정의
만성 췌장염의 전통적인 정의는 만성 염증,

섬유화 및 외분비와 내분비 조직의 파괴를 수반하는 영구적이고

돌이킬 수 없는 손상을 의미한다.

그러나 실제 임상에서 췌장 조직을 얻는 경우는

매우 드물고 또 조직학적으로 만성 염증이 있어도

증상이 없는 경우가 많으며 종종 이러한 조직 소견이

췌장 일부에서만 관찰되기 때문에 최근에는

만성 췌장염을 임상적 특징과 함께 복부 초음파나

CT, MRI, 내시경 초음파 등 영상의학적 검사 결과를

조합하여 진단하려는 시도가 있다.

미국에서는 만성 췌장염 발생률이 대략 10만 명당 3~9명 정도로 간주돼

10만 명당 27명 정도의 유병률을 보고했고,

일본에서는 10만 명당 약 35명 정도의 유병률을 보고해

남성 대 여성 비율은 약 3.5:1 정도였다.

많은 연구에서 음주가 약 2/3의 원인을 차지하는 것으로 알려져 있으며,

아마도 지역에 따른 유병률 차이는 지역마다 음주량이 다르기 때문이라고 생각된다.

지역마다 만성 췌장염을 진단하는 기준이 조금씩 다른 것도

유병률에 차이가 나는 이유일 것이다.

원인
만성 췌장염의 원인 중 가장 흔한 것은 음주이며

적어도 5년 이상(일부 환자에서는 10년 이상) 하루 알코올 150g 이상

(대개 알코올 도수가 높은 술은 작은 잔으로,

도수가 낮은 술은 큰 잔으로 마시기 때문에 소주 양주 맥주 등 주종에 관계없이

1잔의 술은 약 14g의 알코올을 가지고 있다)을

마셔야 만성 췌장염이 발생한다고 알려져 있지만

실제로 술을 많이 마시는 사람 중 315%만이

만성 췌장염을 앓기 때문에 다른 요인이 함께 작용하는 것으로 생각된다.

이러한 다른 요인으로는 유전적 차이,

고지방 고단백식, 음주와 식습관, 항산화물질과 미량원소의 상대적 부족, 흡연 등이 있으며

이 중 흡연이 음주로 인한 만성 췌장염 발생에 상관관계가 가장 높은 것으로 알려져 있다.

흡연은 음주와 함께 만성 췌장염을 유발시키는 요인인 동시에

그 자체가 만성 췌장염의 발생 원인이며 췌장염에 의한

사망률 및 췌장암과도 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다.

한편 우리나라에서는 드물지만 인도 남서부나 아프리카, 남동아시아, 브라질 등

적도에서 위도 30도 이내 열대에서는

청소년과 40대 미만 젊은 성인에게서 만성 췌장염이 발생하는 것으로 알려져 있으나

아직 그 메커니즘은 확실하지 않다.

이외에도 PRSS1이나 SPINK1, CFTR 유전자가

유전성 만성 췌장염과 상관관계가 있는 것으로 알려져 있으며

자가면역성 췌장염이라는 일반적인 췌장염과는

임상적, 조직학적, 영상의학적으로 구분되는 췌장염이 있다.

또한 종양이나 흉터, 췌장석, 협착 등에 의한 췌장관 폐쇄도

만성 췌장염을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있으며

기타 원인불명의 특발성 만성 췌장염도 있다.

증상
만성 췌장염 환자의 통증은 지속적으로 간헐적이며 통증이 없을 수 있다는 점에서

급성 췌장염과는 차이가 있다.

이러한 통증은 전형적으로 등에 방사하는

심와부(목가슴)의 통증이나 종종 비전형적인 양상도 많고

우상부 등이나 좌측 상부 등에서 가장 심하기도 하며

상복부 전체일 수도 있고 전흉부나 옆구리로 방사되기도 한다.

통증의 특징은 지속적으로 깊은 곳에서 느껴지며

제산제 등을 투약해도 좋아지지 않고 병이 진행되면

통증이 매우 심해져 일상생활을 할 수 없게 되어 마약 중독에 걸리기도 한다.

통증 외에 나타나는 증상으로는 체중 감소, 비정상적인 변, 영양분 흡수 장애 등이 있으며

당뇨병이 발생하기도 한다.

진단/검사
만성췌장염의 전형적인 3가지 징후는

췌장석회화, 지방변, 당뇨병 및 만성췌장염 환자의 1/3에서만 3가지가 모두 나타난다.

따라서 임상 양상과 함께 복부 초음파나

CT, MRI, 내시경 역행성 담췌도 조영술(ERCP), 내시경 초음파(EUS) 등

영상검사를 통해 진단을 진행한다.

세크레틴 자극검사와 같은 삽관검사는

대개 60% 이상 췌장외분비 기능이 소실됐을 때

비정상적으로 나타나고 만성 췌장염 환자의 약 40% 정도에서

경구 췌장효소 투여로 호전되는 비타민 B12 흡수장애가 나타난다.

또 심한 지방변이 자주 나타나는데 이는 경구 췌장 효소 투여로 감소시킬 수 있다.

혈청 트립시노겐과 D-xylose 소변 배출 검사는 종종 췌장성 지방변 환자에게 도움이 되는데,

이는 췌장염 지방변 환자에게 트립시노겐치는 비정상이지만

D-xylose 소변 배출은 통상 정상이기 때문이다.

혈청 트립시노겐티 감소 혹은 변 엘라스타아제 감소는

심한 췌장외 분비부전을 강하게 시사하는 소견이다.

한편 만성췌장염의 영상의학적 특징은

췌장 전체에 산재한 석회화로 이는 심각한 췌장 석회화를 의미하며,

이러한 영상의학적 특징이 복부 초음파나 CT, MRI 등에 있을 경우 췌장 분비 기능 검사는 필요 없다.

이밖에 복부 초음파와 CT는 가성낭종이나 췌장암 배제에 도움을 주고

내시경 역행성 담췌도 조영술과 내시경 초음파는

주 췌장관과 그보다 작은 췌장관에 대한 정보를 제공한다.

반면 내시경 초음파는 췌장의 실질을 평가하는 데 유용하기도 하다.

치료
만성 췌장염 환자 치료는 두 가지 가장 큰 문제점인

통증과 영양 흡수 장애 치료를 목표로 하고 있다.

간헐적 통증을 호소하는 환자에서는 음주는 절대 피해야 하며

지방질이 많은 음식의 과식도 피해야 한다.

통증이 너무 심하면 마약성 진통제를 사용해 볼 수 있지만

중독이 발생할 수도 있어 주의가 필요하다.

통증완화를 위한 다양한 수술법이 개발되고 있으며

췌장관에 협착이 있으면 내시경적 췌장관 스텐트 삽입 또는 부분절제술이

통증을 완화시킬 수 있지만 대부분 협착은 한 곳에 국한되지 않는다.

만약 췌장관 폐쇄 및 확장이 있다면 췌장관 압력을 낮추는 시술이

통증 완화에 큰 도움이 될 수 있으며,

췌장석에 의한 췌장관 폐쇄 시 체외충격파쇄석술(ESWL)

및 내시경적 췌장석 제거술을 시행할 수 있다.

그럼에도 단기간 통증 완화가 80% 환자에서 이뤄지는 데 비해

장기 통증 완화는 50% 환자에서만 가능하다.

따라서 일부 환자에서는 췌장의 50~95%를 절제해야 통증 완화를 기대할 수 있는데,

이 경우 췌장의 기능이 저하될 수 있기 때문에 췌장 효소를 약제로 보충해야 한다.

그 밖에 내장신경절제술, 복강신경절절제술, 신경차단술과 같은 시술이 도움이 되지만

대개 일시적이어서 추천되지는 않는다.

한편 내시경적 치료로 췌장관 괄약근 절개술, 협착 확장, 결석 제거, 췌장관 스텐트 삽입 등이

시도되고 있으나 기술적으로 매우 어려워 합병증 발생에 주의가 필요하다.

또 한편 췌장효소 보충이 통증을 감소시켰다는 연구결과가 있어

일부 췌장외분비부전을 가진 환자에게서는 췌장효소 보충도 통증 조절에 도움이 된다.

소화불량 및 지방변 치료는 주로 췌장효소요법에 의존하며

완전히 교정되지 않아도 호전을 보이는 것으로 알려져 있다.

하지만 이 같은 보충요법의 가장 큰 문제점은 췌장효소 제제를

선창자(십이지장)까지 보내는 데 제한이 있다는 점과

췌장효소 제제가 아직 보험 처방되지 않았다는 점이다.

앞서 언급한 중요한 두 가지 치료 외에도 당뇨병에 대한 치료도 중요한데,

그 이유는 만성 췌장염에 걸린 환자에게 당뇨병은 사망의 예측 인자이기 때문이다.

이러한 만성 췌장염 환자에서 당뇨병으로 인한 질병의 이환과 사망은

소혈관 합병증과 치료의 합병증(예: 저혈당 등)에 의해 야기되는 것으로 알려져 있다.

따라서 저혈당 합병증을 피하기 위해 너무 엄격하게 혈당을 조절하는 것은 권장되지 않는다.

경과/합병증
만성 췌장염 환자의 삶의 질은 일반인에 비해 매우 낮지만

이에 가장 영향을 주는 요인은 복통과 과음이다.

만성 췌장염으로 인한 환자 사망률은 연령 보정한 대조군 정상인에 비해

약 3.6배라고 보고한 연구가 있었다.

이처럼 높은 사망률에는 지속적인 음주가 가장 큰 영향을 미치며

사망 원인은 췌장염 자체라기보다는 흡연, 과음, 췌장암, 수술과 같은 치료 후 합병증 등

췌장염 이외의 것으로 생각된다.

결과적으로 만성 췌장염 환자의 10년 생존율은

약 70%, 20년 생존율은 약 45% 정도라는 보고가

미국이었고 일본에서도 비슷한 보고가 있었다.

만성 췌장염 합병증은 다양하며 비타민 B12의 흡수 장애와 혈당 조절 능력 이상과

함께 비당뇨병성 망막증도 비타민 A 또는 아연 결핍으로 인해 자주 발생한다.

이외에도 고농도의 아밀라아제(췌장 분비 소화효소)를 포함한

삼출액이 늑막, 심낭, 복막에서 발생하기도 하며

소화성궤양이나 위염, 십이지장에서 침식하는 가성낭종, 췌장 꼬리 부분 염증으로 인한

비정맥 혈전증에 의한 정맥류 파열 등으로 위장관 출혈이 일어날 수 있다.

황달은 췌장두부부종으로 인해 총담관이 압박되거나,

총담관의 췌장머리가 췌장의 부종에 의해 압박될 때

일어나는 만성담즙(담즙) 저류로 인해 발생할 수 있다.

이러한 만성 담즙 폐쇄는 담관염을 발생시켜 결국 담즙성 간경변을 유발시킬 수 있다.

피하지방괴사는 하지에 압통을 동반한 붉은 결절로 나타날 수 있으며

골수 내 지방괴사로 인한 이차적인 뼈 통증도 나타날 수 있고 수족관절염도 발생할 수 있다.

반면 2년 이상 경과한 만성췌장염 환자에서는

췌장암 발생 빈도가 증가하며 만성췌장염 진단 후 20년이 되면

췌장암 누적 위험률은 약 4% 정도까지 이르게 된다.

이외에도 현실적으로 가장 일반적이고 문제가 되는 합병증은

통증 조절을 위한 마약성 진통제 사용에 의한 마약 중독일 것이다.

예방 방법
만성 췌장염을 예방하기 위한 특별한 방법은 없다.

과도한 음주 및 흡연과 고단백 고지방식을 피하는 것이 유일한 예방이라고 할 수 있다.

식이요법/생활가이드
환자는 절대 술과 담배를 삼가야 한다.

술 때문에 췌장외 분비 기능 장애가 생긴 만성 췌장염 환자가 술을 계속 마시면

사망률과 이환율이 현저히 높아지고 동시에 흡연자라면 사망률이 더 높아진다.

술을 끊으면 통증이나 통증이 재발하는 일도 줄어들기 때문에 반드시 술을 끊어야 한다.